抗疫攻坚，防治双管齐下：坚守重症治疗最后一公里！

　【新冠患者存在黏液淤积,临床治疗应关注气道通畅。】

新冠肺炎自暴发以来,牵动着全国上下数亿人的心。中心疫区武汉市各级医疗机构承接了大量病情复杂、危重的新冠肺炎患者的诊疗工作。

目前武汉救治工作开展如何?重症患者的救治情况有无得到改善?为此,昨日《医学界呼吸频道》电话连线中华医学会呼吸病学分会常务委员、湖北省医学会呼吸病学分会主任委员刘辉国教授,和我们讲述武汉目前新冠肺炎患者的救治情况。

刘辉国教授在采访前刚刚结束完紧急的会诊任务,百忙之中抽出简短的时间接受了我们的采访,自武汉疫情开始以来,刘辉国教授一直带队奋战在危重症患者救治的最前线。

“我们不是一个人在战斗,也不是一座城市在战斗。全国各地大量的医务工作者逆行而来投入武汉抗击疫情的战斗,各项抗击疫情的措施和方法正在严厉推进并卓有成效!我们也将以更加充实的信心和更加饱满的斗志投入到这场抗击疫情的战斗中。”

刘辉国教授在采访时说的这番话,让我们深深感受到他对打赢这场“无声”的战役做好了充分的准备,充满了坚定的信心。

其实像刘辉国教授一样奋斗在一线的医务工作者有很多,他们选择“坚守”!选择“逆行”!选择“请战出征”!他们置个人安危于外,在最危险的地方展现出最崇高的精神品质,救死扶伤,甘于奉献,筑起一道守护生命安全的坚强防线!

　　1.直击一线:目前武汉地区救治情况

“目前来看,武汉地区新增人数较以往大幅度减少,这是个好现象,但仍不可掉以轻心!”刘辉国教授在被问及目前武汉疫情基本情况时说到。

截至2月22日24时国家卫健委通报:武汉地区累计报告新冠肺炎确诊病例46201例、新增新冠肺炎确诊病例541例、新增出院965例、危重症患者达1454例、重症患者达7774人。

图1:截至2月22日24时 三类地区新增确诊病例走势图

随着国家防控措施紧密有效的开展,早在2月20日武汉地区就已出现明显的“床等人”的现象,新增患者人数持续降低。

但是,值得尤为关注的是,武汉重症患者占比确诊人数26%,占比全国重症人数87.7%。从这个数据来看,目前新冠肺炎的救治关键是针对存量患者,尤其是存量患者中的危重症患者,如何提高危重症患者的治愈率,如何有效防止患者从轻症转向重症及危重症,是接下来救治工作的重中之重。

　　2.对抗新冠肺炎,如何正确认识患者临床表现?

依据近期发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(第六版)》,新冠肺炎临床表现以发热、干咳、乏力为主,少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。

对于新冠肺炎的临床表现其实并不典型,也出现了无症状感染者。基于以上,如何看待各类患者临床表现的差异?

刘辉国教授在采访中强调:“对于新冠肺炎患者人群,不能仅从症状层面进行简单的界定,需要结合动态评估去综合判断,考察的关键在于出现症状之后,病情的进展速度,是持续高热还是一过性发热?胸闷、喘气症状是否逐渐加重?血氧饱和度是否有所改变?若患者的发热症状很快转好,只有轻微咳嗽,血氧饱和度也维持稳定,肺部影像学表现仅为磨玻璃样的小片状阴影,这些往往是界定轻症患者的几条线索。”

　　1、发热

发热是新型冠状病毒肺炎患者早期主要临床表现之一,在目前已确诊的患者中,首发症状表现为发热的患者占比在80%左右。

　　2、咳嗽

咳嗽也是非常常见的临床表现,病毒侵犯气道终末端的肺泡及肺间质,导致剧烈咳嗽,以干咳为多见。也有患者症状相对隐匿,无明显咳嗽咳痰症状。

　　3、呼吸困难

部分患者会表现为胸部不适,轻度患者会有隐约胸痛情况,重症患者会出现胸闷喘气、呼吸困难。值得关注的是,青壮年或既往身体素质较好的患者出现肺部的感染时,上述自觉症状可能并不明显。新冠肺炎患者如出现胸闷喘息或活动后气促,多提示气体交换功能障碍,血氧饱和度异常,重症患者这一数值会低于93%,而正常人群参考值在97%以上。

　　4、其他系统的继发损害

重症患者往往以老年、慢性患者居多,不仅累及呼吸系统,其他系统例如循环系统、消化系统等都有受累,因此应整体化评估患者疾病情况,不能局限于肺部感染。

　　3.新冠患者存在黏液淤积,或为潜在危险因素

近期,钟南山院士团队针对新冠肺移植患者的呼吸道标本进行病理学相关研究提示受检标本气道内存在大量黏液,易引起小气道阻塞,炎性浸润状态较SARS则更为突出。

这一点在危险重症患者的气道管理中也得到了相应的提示。部分危重症患者出现自主呼吸与呼吸机不协调的情况,应用大剂量肌松药物及镇静药物进行干预后,黏液清除效率降低,尽管患者咳痰量不大,但瘀积的黏液将进一步加剧气道阻塞,形成恶性循环。

过去普遍认为呼吸困难、氧饱和度的下降,主要是因为病毒性肺炎侵犯肺间质,导致肺部的弥散功能下降造成的。但部分死亡病例的气道标本中还发现小气道黏液栓的存在,甚至有部分患者存在纤毛细胞脱落、纤毛细胞变性坏死的现象,这些病理改变也会对患者的呼吸困难加重有一定影响。

正常情况下,气道具有自我防御功能,气道表面存在有纤毛柱状上皮细胞,细胞的游离面附有能摆动的纤毛,依靠纤毛的摆动,推动气道内的黏液及附着在黏液上的有害物质向外排出,这些是构成黏液纤毛清除系统的细胞成分,维持气道上皮微环境相对稳定的状态。

气道表面覆盖了一层液体结构,由黏液和浆液组成,黏液和浆液的比例决定了纤毛摆动的频率和幅度,正常运行的黏液纤毛清除系统对于气道是有保护作用的。

当然,病毒侵入是一个非常复杂精密的过程,病毒颗粒非常微小,它会通过传导性气道进入肺泡,面对陌生并具有高传播效力的病原体,人体免疫防线准备不足,故而人群对新冠病毒普遍易感。

但是,在肺部发生病变后,黏液纤毛清除系统对潜在的继发感染风险,对于病变后分泌物的引流排出是具有关键作用的。因此,结合既往临床经验,针对重症或危重症患者的治疗,需要重视黏液栓形成、黏液清除,以及纤毛功能等环节的管理。

　　4.各个击破,为患者提供优化的治疗方案

刘辉国教授强调,截至目前新冠肺炎患者的治疗还没有特别明确的杀灭病毒的药物。但是对于新冠肺炎的患者的治疗还是有很多方法。如已经过临床验证,具有部分抗病毒效果的治疗药物正在使用,这在《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(第六版)》里面已经明确标示。同时还有增加机体免疫力的药物进行支持治疗、使用康复者的血浆治疗以及中医中药的辩证治疗等。

此外刘辉国教授也表示针对患者的不同症状应采取对症治疗,“比如前面提到的一些分泌物排出不畅,黏液纤毛系统受损的情况,可以应用一些利于黏液纤毛功能恢复的药物,我们临床实践中也有一些药物可以进行治疗,它会通过调节黏液分泌,促进纤毛的摆动达到减少气道阻塞的效果。例如桉柠蒎肠溶软胶囊这样的药物,就可以起到这样的作用。一般来说如果这个患者有咳嗽有咳痰,痰也比较黏稠,不容易排出,那么临床上我们会根据患者的情况,会酌情使用桉柠蒎肠溶软胶囊来进行治疗,使用后可提高患者舒适度,黏稠的痰液也更易于被咳出。”

如履薄冰,如临深渊。这也是刘辉国教授多年临床工作以来借此不断警醒自己的箴言。患者出现的症状就像是冰山的一角,其水平面下的机制和病因才是需要关注的点。上述提到患者出现呼吸困难,黏液排出不畅,如何由点发散到线、到面、到体(个体),都是目前及未来临床工作深入展开及研究的内容,而这只是一个细小的点。

结语

“湖北和武汉是疫情防控的重中之重,是打赢疫情防控阻击战的决胜之地。武汉胜则湖北胜,湖北胜则全国胜。”领导的话一语中的、坚定有力,让奋战在一线的干部群众对打好打赢武汉保卫战、湖北保卫战信心倍增。

武汉加油!这是一座英雄的城市,英雄的人民同舟共济!感谢刘辉国教授团队在抗疫一线英勇奋战,感谢千千万万奋战在抗疫前线的医护人员,你们是最可爱的人!

　　专家简介

刘辉国教授

华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸内科教授,主任医师,博士生导师。中华医学会呼吸病学分会常务委员,湖北省医学会呼吸病学分会主任委员。

参考文献

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[3 ]Wissinger E,Goulding J,Hussell T.Immune homeostasis in the respiratory tract and its impact on heterologous infection.Semin Immunol,2009,21: 147-155.